公的な医療保険の一部負担割合や高額療養費制度を確認して民間の医療保険は必要最低限に

日本では国民皆保険制度の下、何らかの医療保険への加入が義務付けられています。
今回は、そんな公的医療保険の内容をあらためて確認してみたいと思います。
もしかすると民間の医療保険を少し減額できるかもしれません。

医療保険(公的医療保険)とは

医療保険(公的医療保険)とは、すべての国民に加入が義務付けられている社会保険のひとつで、医療費を一定割合自己負担することで病気やけがをしたときに必要な医療を受けることができる制度です。

被保険者の年齢や職業によって加入できる保険は異なりますが、国民健康保険法等を根拠として主に市町村が運営する国民健康保険(国保)や、健康保険法に基づき運営される健康保険(社保)など何かしらの保険に加入することになります。

主な公的医療保険の種類には以下のようなものがあります。

健康保険の種類加入者
国民健康保険74歳までの自営業者・フリーランスや無職の人など
下記健康保険に該当しない人
全国健康保険協会
(協会けんぽ)
中小企業に勤務する人とその家族
組合健保大企業に勤務する人とその家族
共済組合公務員や私立学校の教職員とその家族
後期高齢者医療制度75歳以上の高齢者
自分がどの健康保険に加入しているかは健康保険証の保険者番号で確認することが出来ます。例えば桁数が6桁の場合は「国民健康保険」、桁数が8桁で最初の2桁が01であれば「協会けんぽ」といった具合です。

医療費の一部負担とは

国民皆保険制度の下いずれかの公的医療保険に加入していることで、保険診療に関しては医療費に対して一定の割合を負担するだけで必要な医療を受けることができます。

医療費の一部負担(自己負担)割合

年齢条件詳細自己負担割合
義務教育就学前  2 割
義務教育就学後
~70歳未満
  3 割
  
70歳以上
75歳未満
現役並み所得者以外昭和19年4月1日以前生まれ1 割
昭和19年4月2日以降生まれ2 割
現役並み所得者3 割
75歳以上現役並み所得者以外1 割
現役並み所得者3 割

年齢や所得によりその負担割合に違いはありますが、かかった医療費に対して多くても3割の費用を負担することで医療を受けられるということがわかります。

厚生労働省が承認していない治療や薬を使用すると健康保険が適用されなくなります。このような診療のことを保険診療と区別し自由診療といい治療費が全て自己負担となります。
また、部分的に健康保険が適用されなくなる診療に先進医療というものもあります。
これらの治療を受けることになる確率は低いかもしれませんが、受けることになれば高額な治療費がかかることになりますので、民間の保険を選ぶ際はそのような場合に何かしらの保障があるかどうかを意識して選ぶといいでしょう。

自治体によっては未就学児や一定年齢以下の子供に対して医療費を補助してくれる制度もありますので、お子様の保障については一度確認しておくことをお勧めします。

 

 

高額療養費制度とは

国民皆保険制度の下いずれかの公的医療保険に加入していることで、保険診療に関する医療費の自己負担には上限額が設けられています。

以前は一旦医療費を支払った後高額療養費支給申請書を提出することで自己負担限度額を超えた額が還付されるシステムでしたが、現在は前もって高額療養費限度額適用認定証を申請し医療機関に提示することで限度額以上支払わずに済むようになっています。また、75歳以上で後期高齢者医療保険者証を持っている人などは特別な手続きをしなくても支払は限度額までとなります。

高額療養費制度による自己負担限度額は以下のとおりです。

70歳未満

所得区分自己負担限度額
年収約1,160万円~
標準報酬月額83万円以上
252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
年収約770万円~年収約1,160万円
標準報酬月額53万円~79万円
167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
年収約370万円~年収約770万円
標準報酬月額28万円~50万円
80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
年収約156万円~年収約370万円
標準報酬月額26万円以下
 57,600円
住民税非課税者等35,400円

70歳以上

所得区分自己負担限度額
現役並所得者年収約1,160万円~
標準報酬月額83万円以上
課税標準690万円以上
252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
年収約770万円~年収約1,160万円
標準報酬月額53万円以上
課税標準380万円以上
167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
年収約370万円~年収約770万円
標準報酬月額28万円以上
課税標準145万円以上
80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
一般所得者年収約156万円~年収約370万円
標準報酬月額26万円以下
課税標準145万円未満
 57,600円
住民税非課税世帯 24,600円
住民税非課税
世帯年金収入80万円以下
 15,000円

表を見ると所得などにより差はあるものの負担は限られることがわかります。
さらに高額療養費制度には次のような制度もあります。

  • 世帯合算
    1人では上限額を超えない場合でも、同一世帯の複数人の受診について、既に支払った自己負担額を1か月単位で合算し一定額を超えた分が還付される制度です。
  • 多数回該当
    自己負担が上限額に達した月が過去12か月以内に3回以上あれば4回目からの上限額が下がる制度です。

いずれも医療費の自己負担額を抑えるための制度ですので、これらを考慮すれば保険診療に関しての医療費は前もってある程度計算できるようになるでしょう。

民間保険会社の外交員が医療保険を勧めるときの常套句に『1日1万円の保障』というフレーズがあります。あまりにも自信満々で勧めてくるので「そのくらい必要なんだろうな」と納得してしまうことが多いようですが、根拠を話してくれる外交員が少ないのも事実です。
高額療養費制度による支払限度額を知っていれば、それを目安に必要保障額を計算することも出来ますので、外交員に言われるままの保障ではなく自身で納得できる保障を考えることが出来るでしょう。

さいごに

今回は公的医療保険について確認してましたが、保険診療部分はかなり手厚い保障となっていることがわかりました。医療費負担は一定割合の支払で済みますし高額療養費制度によって支払いの上限が決まっているのですから、保険診療部分は公的医療保険で、それ以外に必要な保障があれば民間の保険でといった具合に分けて考えることで、毎月の保険料負担を抑えることが出来ると思います。

医療費の負担を軽減する制度には、1年間にかかった医療保険と介護保険の自己負担額の合計に上限を設定する「高額医療・高額介護合算療養費制度」もあります。下の記事でまとめてみましたのであわせてご覧ください。